· 정명주 원장의 진료실 이야기 - 착상과 자궁내막, 그리고 임신

오늘은 착상에 대한 얘기를 해볼까 합니다. 

실제 반복착상실패(Recurrent Implantation Failure:RIF)라고 해서 

시험관 시술에서 10개 이상의 좋은 등급의 배아를 2~6회 정도 이식해서 

임신을 시도했지만 실패한 경우를 말하는 용어도 있긴 합니다. 

정확한 정의는 2014년을 기준으로 보면 

<40세 미만의 여성이 체외수정에서 적어도 4개 이상의 상급 배아를 이식했음에도 

최소한 연속 3회 이상 신선배아 혹은 냉동 배아의 착상에 실패한 경우>라고 언급하고 있습니다. 

아... 늘 그렇지만 용어의 정의는 왜이리 까다로운 걸까요... ㅎㅎ 

요즘은 출산 장려정책으로 지원도 다양하게 잘 이루어진 덕에 

임신을 몇 번 시도하다가 잘 되지 않으면 인공수정이나 시험관 시도를 한두번씩 하고 

내원하시는 분들이 상당히 많은 것 같습니다. 

착상 이야기를 하는 이유는 바로 보조생식술(인공수정, 시험관)의 효율에 대한 얘기를 하기 위함입니다. 

어떤 사람은 한번만에 성공했다는데 어떤 사람은 23번째에도 실패만을 반복하기도 합니다. 

우선은 난자 채취에 문제가 없고 배아(신선 또는 냉동)가 있는 상황으로 말씀드리겠습니다. 

(난자나 난자의 질, 배아에 관련 된 이야기는 추후에 다른 포스팅에서 하도록 하겠습니다)

난임치료 사례에서 언급해드린 케이스도 있긴 하지만 

배아 상태도 최상급이었는데 이식에 실패를 반복하셨던 분들을 보게 되면 

착상에 대한 언급을 하지 않을 수 없습니다. 

수정란이 만들어지면 자궁내막에 착상을 하게 되는데요, 

배아가 뿌리를 내리는 땅에 해당하는 이 내막의 상태에 따라 착상의 여부가 결정되게 됩니다. 

(물론  배아의 상태 또한 착상요인에 중요한 인자입니다만 위에서도 언급했듯이 이 포스팅에서는 

나무 말고 땅에 대한 이야기만을 해보도록 할게요, 안그럼 너무 길어져서 읽기를 포기하게 될지도 모르거든요... ㅎㅎㅎ)

착상을 방해하는 해부학적인 이상(중격자궁이나 점막하근종, 많은 수의 폴립 등)은 

해당되는 수술적 치료를 고려해야 하는 경우가 많습니다. 

하지만 초음파나 내시경으로 문제가 될 만한 구조적인 요소가 없는데에도 

착상이 되지 않는 다면 내막의 상태에 대한 고려를 해야 합니다. 

배란이 된 후 6~10일 사이에는 자궁내막에서는 내막의 수용성이 최적화되어

배아가 착상할 수 있는 좋은 상태를 만들어두게 됩니다. 

즉 월경주기가 28일로 규칙적인 분들의 경우 생리시작일로부터 20~24일에 해당하는 날짜인데요, 

이 시기를 착상기라고 부르게 됩니다. 

실제 통계상으로 6주 이상 임신이 지속된 케이스의 착상 시점과 

임신 6주 이전에 유산된 케이스의 착상시점을 조사해서 비교했을때 

착상일이 지연될수록 초기 유산율이 많이 높아지는 결과를 볼 수 있었습니다. 

그 말은 초기 임신 유지가 안정적으로 이루어지기 위해서는 착상의 시점이 중요하다고 볼 수 있습니다. 

자궁내막은 생리주기에 따라 내막에서는 여러 사이토카인과 성장인자 등을 분비해서 

조직상태를 다르게 만들고 내막의 혈류량과 두께, 조직내의 성분조성을 변화시킵니다. 

그중에 예를 들어 설명하자면 pinopod라는 자궁내막 조직에서의 작은 돌출물이 있는데요, 

28일 월경주기를 가지는 여성의 배란후 6일째에 가장 많이 보이며 

배란후 2일째와 9일째에는 관찰되지 않는데요,  

이것은 배아와 자궁내막의 접합에 중요한 역할을 하는 것으로 추정됩니다. 

이 pinopod가 있는 내막과 없는 내막의 전자현미경 사진을 비교해볼까요? 

출처: Human Reproduction vol.14 no.2 pp.515?520, 1999  / Presence of uterine pinopodes at the embryo?

endometrial interface during human implantation in vitro

좌측과 우측의 사진은 한눈에 봐도 어느쪽이 더 좋은 환경인지 알 수 있겠죠? 

이 사진이 그냥 숲을 찍은 거라면 좌측은 기름진 땅에 윤기있게 자라고 있는 숲인데 반해 

우측의 사진은 황폐하고 메마른 땅이라는 느낌일겁니다. 

거시적으로 보나 미시적으로 보나 현상을 파악하는 시각은 다르지 않은 것 같습니다. 

착상과정에서는 이러한 pinopod를 포함한 다양한 부착분자, 성장인자 및 상피의 조직 뿐 아니라

태아에게 필요한 많은 혈류량을 공급하는 혈관의 변형도 발생합니다. 

임신 중에 자궁내막의 기저층 아래에 있는 나사모양으로 회전하고 있는 동맥은 

임신 12~13주 사이에 활발하게 재형성이 되어서 혈관수축물질에 반응하지 않는 형태로 변환되어 

태반에 안정적인 혈액을 공급하게 되고 이러한 과정은 영양막세포가 중요한 조절인자로 알려져있습니다. 

그 외에도 현재까지밝혀지지 않은 요소들이 많이 있고 

한 가지 기전으로 착상이 실패하거나 성공한다고 설명할 수 없습니다.

다만 내막으로의 혈류흐름이 저조하거나 얇은 경우, 

면역학적, 조직학적 문제가 있어보이는 경우 등을 고려해서 

에스트로겐 제제를 투여하기도 하고 아스피린을 복용하기도 하며 

자궁강내에 성장인자를 주입하거나 질정형태의 투약을 하기도 합니다. 

또 자궁내막자극술 같이 직접적으로 내막에 자극을 주어 재생이 되는 과정에서 

조직의 활성화나 면역물질의 분비를 촉진시키는 방법을 쓰기도 합니다. 

그런데 미시적인 관점으로 본다면 물질 한가지한가지를 모두 조절할 수 있어야 하지만 

실제로는 그렇지 못합니다. 

결과적으로 볼 때 착상이 잘되는 내막과 그렇지 못한 내막의 차이를 분석해서 알 수는 있으나 

모든 요소를 분석해서 하나하나 다 맞춰줄 수는 없습니다. 

난임병원에서는 이러한 미시적인 부분을 조절하기 위해 노력한다면 

한의학적으로는 거시적인 부분에 초점을 맞춥니다. 

어떤 사람이 좋은 자궁내막과 좋은 월경양상을 가지고 있고 임신이 잘 되는지와 

어떤 사람이 유산이 반복되거나 임신이 안 되는지는 분석합니다. 

그러한 분석의 일환이 흔히들 알고 있는 몸이 냉(冷)하다거나 습담(濕痰)이 많다거나 

어혈(瘀血)이 있다거나 혈허(血虛) 상태이다 등으로 표현하게 되는 것이죠. 

자궁내막으로의 혈류 흐름을 조절하기 위해서는 그 사람 전신의 순환이 좋아야하고 

혈류가 풍부한 상태로 만들어야 하며(보혈/補血-혈류흐름을 보해준다),

적당한 온도로 따뜻해서 면역능력을 높이고 기혈의 순환이 원활해야 하며(온보/溫補), 

순환을 막는 걸림돌(습담, 어혈)이 없게끔 잘 청소를 해줘야 하기도 합니다. 

한의학에서는 이렇게 거시적인 측면을 도와주면 미시적인 측면은 

자연스럽게 조성된다고 판단하며 실제 인체의 기전은 그에 맞게 조성됩니다. 

이러한 말들이 아래의 케이스들에 언급되어있는 

이식전에 자궁내막 두께를 두껍게 한다거나 월경량이 늘어나거나 

유착으로 인한 통증이 감소 되는 등의 증상 변화로 나타나게 되는 것 입니다. 

이전에 케이스로 설명 드린 내막상태를 개선하거나 월경양상을 호전시키거나 

선근증을 동반한 난임 케이스에서 임신 환경을 개선 하는 등의 이야기들이 

이러한 관점에서 접근한 치료방식이었습니다. 

환자 이야기로 쉽게 풀어만 가다가 그래도 내막상태를 개선시키는걸 어떻게 한다는거야? 라는 

질문을 하시는 분들도 있을 것 같아서 양의학적인 부분과 한의학적인 부분에 대한 

어렵고 복잡한 이야기를 아주 조금!!! 해보았습니다. 

한의학적인 부분이 모든 것을 다 맞출수 있다고 주장하는 것이라기 보다는 

착상을 바라보는 관점과 접근방법이 다양할 수 있다는 것을 알려드리고자 함 입니다. 

시험관을 준비하고 계신다면, 그리고 여러번 했지만 좋은 결과가 있지 않았다면 

무작정 반복을 하는 것 보다는 어떤 부분에 문제가 있을까에 대한 의문을 한번 가져보시는게 어떨까합니다. 

도움이... 되었을까요? ^^;;;; 더 복잡해지진 않았는지... ㅠ,ㅜ